PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA
Jl. Raya Solok Padang KM. 20 Arosuka Kode pos 27364
Propinsi Sumatra Barat Telp / Fax (0755) 31160
Email : raudarosukakabsolok@gmail.com
Formulir Pendaftaran Pasien Baru
PERHATIAN : HARAP MENGISI FORMULIR INI DENGAN LENGKAP DAN JELAS
I.IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien:
Tempat Lahir:
Tanggal Lahir:
Jenis Kelamin:
Alamat:
Provinsi:
Kecamatan:
Kelurahan/Desa:
No. Tel/Hp:
Kode Pos:
Agama:
1. Islam
2. Kristen
3.
Pendidikan Terakhir:
Pekerjaan:
II.PENANGGUNG JAWAB PASIEN
Hubungan Dengan Pasien:
Suami
Istri
Ortu
Penanggung Jawab:
Pendidikan P. Jawab:
Pekerjaan P. Jawab:
Tanda Tangan